醫學會專區

        關節軟骨損傷和缺損修復策略

        拇外翻(halluxvalgus.HX)由CarlHeu}e,于1871年首次提出’,指拇趾問外傾斜、第1骨向內側傾斜的畸形性疾病,常伴拇囊炎和第1>Y}骨頭內側疼痛隨著對拇外翻病理改變刁}究的探人,X線的攝片方式也層出不窮,測量指標隨之增多,這無疑給臨床醫生的實際)、讓用帶來了極大困擾為f更好地為臨床服務,提高拇外翻疾病的診斷、治療水平,現將拇外翻常用X線攝片力一法及觀測指標的研究概況綜述如下。   

          1常用攝片方法
          根據攝片時足部的負重與否,可分為負重位與非負重位兩大類。多數患者的真正畸形只有在負重后才能表現出來2有研究3J發現負重位拇外翻患者第1-2蹌骨間角增大程度明顯大于正常人Chhaya等刊認為,單純應用負重位或非負重位攝片均小能全面評鉆足部的疾病,在條件允許的情況下應同時拍攝負重位和非負重位片,并注意對比。   

          1.1非負重狀態①足前后位(正位)片氣攝片萬法:患者仰臥屈膝,將足置于X線膠片上,足底緊靠暗盒,X線管焦汽與膠片距離為lm,井以15。的角度投射丁第3>2骨基底該角度攝片,可清楚測得拇外翻角、>'}fi或趾間角、路楔角、遠近端關'i面固定角并可據此評估第1序列性質及諸躊骨間關系。②足側位片;颊唧w位同}_,X線束n頭側與垂直軸呈10。角聚焦于第3躊骨基底該角度攝片,優勢在于可直觀判斷環腎的上抬或下沉程度,井可測量內外及前后足弓角和內弓頂角等,用來判斷足弓病變③足斜位片氣包括足內斜位和外斜位內斜位:患者仰臥十攝影臺.被檢測膝部稍彎,足底部緊貼暗盒,對側下肢仲直投射中心在第3}'}骨底,這樣可以顯示所有足骨和各關節內斜位像外斜位:患者體位同上,然后主}_整個下肢外傾,使足底與暗盒成300}450,投射中心在第2拓片底_此種攝片使得第1和第2踢楔關節問隙顯影尤為清晰、通過以上攝片得到的影像能彌補側位片上足骨間產生重影帶來的不足。   

          1.2負重狀態①足正位片;颊咧绷⑹甔線片盒卜,投照力回與人體縱軸成IS0角,球管距片盒lm,攝片條件50kV,6mA*如單足攝片則中心光束對準足丹骨外側部;如雙足攝片則中心光束對準兩舟骨之問位置。該體位攝片可測得拇外翻角、$}r骨間角等.它的優勢在于能夠反映出負重狀態下足部周圍結構對諸骨排列的影響②足側位片。以X線片固定架使片盒直立,患者直立,小腿與地面垂直.并使足內側緊貼于片盒,球管距片盒1m,與地面平行投射于殷骨上緣。攝片條件為55kV,9.5mAs"},通過與非負重位的同角度攝片,可對-比評價負重前后足縱弓的變化情況。③足斜位片;颊哒玖⒂赬線片盒上,X線束向內側呈巧。角,投射中點在第3}}i骨基底該片用于觀察在負重位下的各足骨和關節的位置結構關系④籽骨軸位片它指患者在足部負重位拇趾背伸450的情況下拍攝,X線束向籽胃長軸平行方網投照該片在顯示籽骨移位和斷籽關節退行性變方面有極大的優勢而且通過此片還能測量各斷骨頭最低點和脛排側籽骨最低點到足底的垂直距離,據此來評估前足橫弓的情況2觀測指標拇外翻的病理改變復雜多樣,必須通過X線測量對其畸形狀況進行準確判斷,以便選擇最佳的手術方案。近年來,臨床常用的X線測量指標歸納如下。   

          2.1角度測量
          2.1.1外翻角(正位片)①拇外翻角(halluxvalgusangle,HVA)。常用于拇外翻診斷、分度分型和頂后評估~指第1斷骨中軸線與第1近節趾骨中軸線間夾角,正常<150,但許多學者在其評價拇外翻畸形力一面存在不同意見溫建民等1’認為IIVA>150,或伴躋骨問角>>8。時可診斷為拇外翻.井確定以下分度:HVA<25。為輕度;250}HVA<35。為中度;HVA,35。為重度。然而,桂鑒超等[,z通過對第】序列的研究后認為可用HVA和其他角度一起做為拇外翻畸形分型的主要判斷指標,并提出以下分度分型來評價拇外翻:I型.以趾間角增大為主(,220);且型,單純HV.1增大(,200);班型以近端關竹而固定角增大為主(,110>,而蹌間角,150;1}型.以踢間角增大為主,其又分為2個亞型,包括認a型斷間角100-150,Wh型壞間角>>150,而近端關節面固定角在正常獷倉圍內;、型,混合y,>'}u間角>150,近端關節面固定角,1l0八I}').0}i趾骨關竹炎型。另外,文獻報道,;拇外翻角和第1,2腸間角是評估拇外翻手后療效的良好指標綜上所述,繭然以HV:A對拇外翻進行分度分型作為一種簡便實用的方法沿用至今,但隨著對拇外翻研究的深人,發現單純測量HVi1遠不足以判斷拇外翻的畸形程度,需結合其他測量方法共同評估,才能個而準確地進行綜合評價②第2趾外翻角。常用丁拇外翻井發第2>'}il_外翻,指第2趾近節趾骨縱軸與第2斷骨縱軸間的夾角張文濤等}z提到拇外翻患者常并發第2趾畸形,建議對嚴重拇外翻患者進行手術設計時應該測量該角度并糾正第2趾的外翻畸形〔)③第5$骨外翻角。常用于拇外翻合并小趾囊炎時,可能存在第5蹌骨外翻,需測量此角度它指第5踢骨頭頸部縱軸線與緊鄰第51}骨內側丹皮質所做的平行線的夾角。李靜等1i.報道治療小趾囊炎,需測量此角度以評估療效另外,有學者在定義第1拓骨軸線上存在小同的觀點:①第l踢骨軸為其縱軸;②在兩個平而上均分l}}l骨{.然后連接兩點并延長所形成的直線代表第11}7骨軸;③第1Ffl骨頭關節面的中點和第l踢骨近端關節面的中點的連線代表第1踢骨軸;④第工躊骨頭的中心點和第1躊骨基底的中心點的連線代表第1斷骨軸;③第1踢骨頭的中心點和第1躊骨近端軸的中心點連線代表第1斷骨軸)Schneider等I17}對以上5種不同方法進行評價并發現用第1環哥頭的中心點和第1iii骨基底的中心點的連線來代表第11}}'h軸最為精確日_術后偏差很少張建中等5’報道用n,hh干近、遠端橫徑中點連線代表每個踢骨千縱軸線、所以,在臨床實踐當中需保證測量角度與實際角度偏差不大的情況下選擇一個較準確的測定方法。   

          2.1.2蹌內收角(止位片)拇外翻患者當中常并發第2躊骨內收的情況,它反映了中足躊骨I司的臨近關系,正常值為簇150,輕度為160-190,中度為200}250,重度為)25。當糾正拇外翻時,要同時測量該角度并予以糾正0Ferrari等I}a報道躊內收角為第2iii骨中軸與中間楔骨中軸所成夾角,止常時50_170,大于20。視為病態,井研究發現55%的壞甘內收患者伴有拇外翻畸形,躊內收>240者均伴隨異常的拇外翻角(>150)0這與Coughlin等19的觀點不同,他認為1}}內收角應按如下方-式測量:作線段AB,-}點為第1踢楔關節最內側與距舟關節最內側連線的中點,B點為第5,};散關節最外側和跟散關節最外側連線的中點,再作外側楔腎縱向平分線,使之與AB交于c:點,再通過C點作第2壞骨的縱軸線,則兩條線在C點處的夾角日{J是踢內收角。   

          2.1.3關節面固定角鈞r位片)①近端關竹而固定角。指第L壞骨縱軸與遠端關節面的垂線間的夾角,可評估第1蹌骨頭關節面橫向偏移的程度,正常時<<100氣Sammarco等20〕認為該角度的改變是一部分患者拇外翻畸形的主要原因,不矯正該角度則拇外翻不能充分矯正。該角度異常增大可能需要iii骨遠端截骨術來糾正②遠端關節面固定角才旨第L近節趾骨縱軸與其近端關節面垂線間的夾角,正常人一般<7.5。此角的異?赡苄枰鲋汗墙毓浅C正。若術前米評估該角度,目_術后米得到糾正則會引起拇外翻的外翻畸形矯正過任.易導致拇內翻。   

          2.1.4躊/趾問角(正位片)①壞問角。根據文獻報道,躊問角「尤其第L_?.卜5等蹌間角)小僅直接反映了足部躊間潤關系,而且通過負重與非負重狀態下的對比,間接地反映了y部的緩沖彈性功能二山此為解釋拇外翻是否存在足底松弛等病理改變提洪依據二如第1-2躋問角常小于120,若明顯增大則出現蹌骨頭內收或踢骨內刻畸形,需截去多余的第1骨內側來改春z_端,Y}骨關節面的外側移位張建中等陣發現負重位卜第1-2,}問夾角的大小反映1拇外翻畸形的嚴重程度并建議作為術前指導手術方案的最佳標準之一、第卜5躊間角異常增大可間接反映前足變寬,足橫弓塌陷周承濤等zi’認為拇外翻患者的第1-5,i間角均較正常人增大。②拇趾間外翻角此角異常增大時能反映遠節趾h基底和近節}'il骨的異常,它指拇趾遠、近節趾骨中軸線夾角一般<100,當超過此角度時,使得拇外翻表現的外翻畸形比實際的更嚴重,所以在矯正時沒有評估此角度則會引起外翻矯杠過正。 

         2.1.5其他角度測帚(正位片)這此角度主要用來反映拇外翻某些局部的病理改變,在糾正拇外翻角的時候應同時子糾正①第1楔骨尖角為第1楔躊關節面與第1楔骨內緣間的夾角,與第1踢骨內收程度有關②基底角。指第7躊骨縱軸與基底部關節而的夾角,司反映第1}}i骨基底部的畸形張文濤等’“’認為要徹底解決拇外翻,應重點解決第L}-骨內收與第1楔骨畸形二③蹌楔角常用來評價躊楔關節是否異常,它指第I,}}骨縱軸與近端關節面連線的垂線所成的夾角,正常60}100④內側躊楔關節面傾斜角)指沿內側楔骨內緣切線與其遠端關節面切線的夾角,止常時80}100⑤第1或第2蹌骨傾斜角(側位片))第1或2腸骨縱軸與跟骨結節和跟骨的跟舟關節端最低點連線所成的夾角,正常時兩線平行或重疊,根據該角可以判斷第1}}骨頭的抬高或下沉,可以間接反映整體足弓的情況。   

        2.2貼骨(正位片)①第1壞骨內側骨贅及遠端關節面用于評價第1,}骨形態異常,這在拇外翻手術治療中應_注意。第1,'}-骨內側骨贅是指在正位片中由骨贅內側緣向第1}(i骨十邊緣做的垂線,最長者可代表其大小!矯oughlin-is〕報道在壞骨遠端關節面的形態中,圓形不穩定,力一形較穩定②第1,2踢骨相對遠端長度差。常作為術前評估1,2拓骨長度關系,正常情況下第2斷骨比第1壞骨略長2mm,若第1踢骨過短則會引起前足橫弓降低和前足負重力學改變,在制定手術方式時應于考慮。止位片上,以距舟關'p`i最內端和跟骸關節最外端連線做為參考線。以第2踢骨縱軸線與此參考線相交點為中心,分別向第1-2拓骨遠端關節而最遠端做圓弧線,兩弧線的長度差代表第1-2躊骨相對遠端長度差。   

          2.3籽骨位置(正位及籽骨軸位)籽骨位置不但可以反映屈拇肌l的位置,也可間接反映第1}}i趾關節周圍軟組織力量的平衡情況評價籽骨位置應結合足負重正位、籽骨軸位X線片來共同進行在足負重正位卜,籽骨位置可根據脛側籽骨相對于第1壞骨干縱軸線的位置關系,將籽骨位置分為7級_正常足籽骨位置不超過3級而在籽骨軸位X線片}_,有兩種測量方法r}-①山兩側籽骨溝最四點做連線,通過籽骨峭頂J點向上述連線做垂直線。根據脛側籽J胃,相對于籽骨蜻的位置關系,將籽ri,h}位置分為7級②根據籽骨和籽rt,k}峪的位置關系可分為i1.t},}.-級,但在此角度卜,只能看出籽骨位置正常與脫位兩種情況,無法準確反映!}}骨頭的旋轉情況,實用性不大。而Kuivano等,一將籽骨旋轉角(sesamoidrotationangle,SRS)定義為水平線與脛排側籽骨最低點連線的夾角經測量發現SRA與籽骨脫位的分級相關日很高,可用作評估籽骨脫位程度,井可避免7級分級法和4級分級法參數不連續的缺陷〔當發生拇外翻畸形時,胖側籽骨往往相對第1}P骨縱軸線向外側移位。所以在評價畸形時應注意籽骨移位的可能,術前需通過測量籽骨位置來糾正籽骨移位畸形。   

          2.4關節適合性(正位片)拇外翻常發生第1躊趾關節脫位及半脫位,需通過該指標來評估關'}`i適合情況。它是拇外翻術式選擇的一個直接影響因素,它指分別連接第1lid趾關節$}i骨遠端關節而內、外側緣的連線和近節趾骨近端關節面內、外側緣的連線,根據兩條關節面連線的相對關系來評價關節適合性,可分為3種關系。若兩條線平行,則稱為關竹適合;若不平行,交點交丁關節之外,稱關竹不適合;若不平行,而交點交于關節之內,稱為關節半脫位、R4ill二等_h報道第1踢趾關節適合時單純截骨即可矯正畸形,若不適合則需趾骨頭截骨和軟組織矯形修復來調整畸形使之適合。   

          2.5足縱弓(側位片)足縱弓分為內側足縱弓和外側足縱弓,內側足縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、楔骨及內側3塊躊骨組成;外側足縱弓由跟骨、散骨及外側2塊斷骨組成①內弓頂角。距骨頭最低點分別與跟骨、第1i}}骨頭最低點連線的交角正常位為11301300.,I}omeda等iz,報道在拇外翻患者中存在著即骨,}1}}}及舟骨下沉,且內側縱弓明顯較正常人低〕②前弓角。第1拓骨頭最低汽分別與第1踢楔關節最低點和跟骨最低點連線的交角前弓角代表了內側足縱弓的前部。③距骨相對高度}}s-距骨頭最低汽至跟骨最低點與第1,}#i骨頭最低點連線的垂直距離,除以足的去趾長度薛劍鋒等L,通過測量內弓頂角、前弓角、撇骨相對高度評估內側縱弓,發現在拇外翻患者中內側足縱弓存在一定程度的塌陷,這與外翻畸形有一定的相關性。④外側足弓跟骨、跟股關節最低點連線和與第5}骨頭最低點連線之成角,平均]14000⑤后足弓:跟骨結節最低點與第5$}i骨頭低點的連線和與跟骸關節最低點連線所形成的向前開放的角,約250。   

          2.6足橫弓(止位及籽骨軸位)足橫弓是5個躊骨和2粒籽骨構成的向前、卜的拱形結構。近年來對其研究的不斷加深,發現由于第1}Y'}骨的內翻、抬升、旋前、脫位和前足增寬,常出現足橫弓較正常足明顯塌陷,各個蹌骨頭承重培加,因此前足的承重比例增加劃。井伴隨,i}骨痛,9lf=抵等病理變化非川。所以,拇外翻足橫弓的評價,對于反映拇外翻畸形程度及提供手術依據顯得尤為重要?谇俺S玫挠:①躊骨頭到足底的距離。Suzuki等ss在軸位片上建立二位坐標系,沿足底與地而接觸緣畫一條直線作為X軸,通過第2,%fi骨頭最低點而垂直于X軸的為丫軸.測量各趾骨頭最低點和脛排籽骨最低點到X軸的距離來了解橫弓性質。測得該距離越短說明橫弓塌陷越明顯②第1-5斷骨間距離。在正位片上,指第1斷倡一到第5骨的最寬長度若變寬則提示有橫弓塌陷的可能。   

          3小結與展望   

          綜上所述,不同的測量指標代表著不同的意義根據患者畸形程度的不同,足部將產生小同的畸形改變。如第1序列的畸形.繼而影pfu7}'}i間關系,籽骨移位改變,足弓的塌陷等,通過單一或單方而的測量指標來評價其畸形顯得遠遠不足,很容易遺漏一些重要的畸形改變)從而導致治療方案的不全面,這無疑會造成療效不仕近年來,隨著對拇外翻畸形的重視和研究的加深,對拇外翻的評價已不僅僅局限于第1序列及斷問關系,而增加了對籽骨移位及足弓情況的判斷,這使得多種X線的測量方法及評價指標隨之出現,諸多學者專家們眾說紛紜,如在定義現有的測量方法}_是否能準確地反映畸形的真止情況;現有的測量指標是否就能夠完全評價畸形改變;哪些必須是手術治療拇外翻畸形必須該測量的術前觀測指標等,尚未形成一套統一的測量評價標準,這給臨床醫生的實際應用帶來諸多不便本文雖列舉戶I'm床上常見的測量方法,但對于各指標能否準確反映拇外翻畸形,各指標間是否存在必然的相關關系,是否能相互整合共同反映畸形改變并指導手術治療等力一面尚存在諸多疑問,需要進一步證實其次,鑒于目前對這此測量指標的側量主要依賴于人工在X線片匕繪制及測量,這無疑會增加的數據的誤差,所以應該盡可能由同一個人通過計算機及圖像分析軟件來測量,以減少測量誤差,才能更準確地為拇外翻的診治提供有力依據。   

          參考文獻   

          McCarty WJ,Luan A,Sundaramurthy P. An arthroscopic device to assess articular cartilage defects and treatment with a hydrogel[J].Annals of Biomedical Engineering,2011,(04):1306-1312.
          楊光,嚴世貴,馮建鉅. 膝關節軟骨病變的MRI表現與關節鏡術后療效相關性研究[J].中國骨傷,2010,(02):90-92.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.02.004.
          張遠金,段軍,柯雯曇. 關節鏡下應用"微骨折"方法修復關節軟骨[J].中國骨傷,2006,(07):411-412.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2006.07.013.
          石仕元,應小樟,胡德新. 含自體富集骨髓干細胞松質骨移植與自體松質骨鑲嵌移植修復關節軟骨缺損的對比研究[J].中國骨傷,2011,(04):332-335.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.04.019.
          Ei-Bahy GS,Abdelrazek ME,Allam MA. Characterization of in situ prepared nano-hydroxyapatite/polyacrylic acid (HAp/PAAc)biocomposites[J].Journal of Applied Polymer Science,2011,(05):3270-3276.
          曾凡營,張勇,孟凌志. 關節鏡手術治療膝關節痛風性關節炎[J].臨床骨科雜志,2008,(02):135-136.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2008.02.014.
          孫鋼,尹天,張淳. 關節鏡下清理術治療膝骨關節炎的中期療效隨訪[J].中國骨傷,2010,(12):903-905.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.12.006.

        文章來源:創新醫學網

         

        技術前沿

        彩票平台登陆