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        鎖定雙鋼板固定治療成人肱骨遠端骨折18例臨床分析
         
         
        成人肱骨遠端骨折約占全身骨折的2﹪,此類骨折常常伴有關節面的破壞,屬于關節內骨折,且有關節囊和周圍軟組織的損傷,處理比較棘手。保守治療效果差,手術固定后存在關節僵硬、在移位等并發癥,如何有效固定和保持肘關節的良好功能是骨科醫生面對的難題。2008年5月至2010年6月作者等采用鎖定雙鋼板治療成人肱骨遠端骨折18例,療效滿意,現報道如下。
        1  治療與方法
        1.1  一般資料  本組18例,男10例,女8例;平均年齡34(20~56)歲。致傷愿原因:跌傷10例,車禍傷6例,墜落傷2例.左側7例,右側11例。閉合骨折17例,開放骨折1例。新鮮骨折16例,陳舊骨折2例。骨折按國際內固定研究協會(AO/ASIF)分型:12-B1型5例,12-B2型4例,12-B3型3例,13-A2型3例,13-A3型3例。2例陳舊性骨折均為外院已經行開放復位接骨板固定,1例為手術后3個月內固定松動,1例術后6個月內固定斷裂,骨折未愈合。
         
        1.2   手術方法  6例采用臂叢神經阻滯麻醉,12例采用全身麻醉。取仰臥位,患側肩下稍墊高,屈肘于胸前用Campbell肘關節后側入路縱形切口,從鷹嘴尖端遠側4~5cm沿上臂中線內側向近端延伸,止與鷹嘴尖端上方8~10cm處,切開皮膚及深筋膜,向內外兩側游離皮瓣至內,外上髁,于尺神經溝處找出尺神經并游離后用橡皮片牽開保護,沿肱三頭肌腱兩側分離,遠端至尺骨鷹嘴,沿截骨線切開骨膜。如肱骨髁間骨折先復位固定髁間骨折,將其變為髁上骨折,再行鋼板固定。在髁部整復時確;囮P節面的平整和寬度,用髕骨復位鉗保持復位,用克氏針臨時固定骨折塊,根據髁間骨折塊大小,再換用3.5mm、4.5mm的螺釘固定,若從內側尺神經溝周圍處鉆入螺釘,則螺絲釘頭一定要埋入骨中,以免術后尺神經回置發生困難。將髁間骨折修復滿意后,骨折已變為髁上骨折,一般在屈肘時很容易與肱骨近端復位。仍先用克氏針臨時固定,最后用肱骨遠端內外髁解剖鋼板固定。內側解剖鋼板為弧形,正好貼于肱骨內上髁的嵴上,外髁解剖鋼板安放于肱骨遠端后外側,遠端達肱骨小頭水平,保持2鋼板呈約90°。固定時要特別小心地整復髁部,注意螺釘方向,以保證螺釘不能進入鷹嘴窩或冠狀窩,更不能穿透滑車關節軟骨面,防止術后肘關節伸屈功能障礙。最后再用克氏針鋼絲張力帶固定鷹嘴截骨處,必要時再擰入1枚直徑3.5mm的松質骨螺釘加強,其復位標準:a.恢復肱骨遠端三角形結構的完整性和關節面;b.恢復鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀;c恢復肱骨遠端的前傾角。
        1.3  術后處理   術后放置引流管,24~28h拔出,術后d1既進行被動功能鍛煉。拆線前被動功能鍛煉接近正常然后行主動功能鍛煉;術后常規使用抗生素3d,開放性骨折適當延長時間。
         
        2  結果
           本組1例術后1周出現切口滲液,考慮為脂肪液化,予傷口加強換藥后愈合,其余均良好愈合,未出現尺神經損傷癥狀。18例均獲得隨訪,平均隨訪時間7(4~13)個月,骨折愈合時間為16~20周,平均17周。本組未出現骨化性肌炎、鋼板斷裂、螺釘松動等并發癥;颊呔鶡o術后關節粘連,肘關節活動范圍為0~135°根據改良的Cassebauml評分系統評定:優10例,良4例,可1例,差2例。
         
        3討論
        3.1肱骨遠端解剖特點  肱骨遠端扁而寬,前為冠狀窩,后為鷹嘴窩,兩窩之間由一菲薄骨質相隔,髁上部位容易發生骨折。其遠端有兩個關節面:滑落車和肱骨小頭,形成內外髁,兩髁肱骨長軸形成30°~50°前傾角。肱骨髁間解剖結構十分脆弱,一旦受到外傷暴力,單純線型骨折比較少見,大多數為髁間甚至擴展到髁上粉碎骨折,肱尺關節和肱橈關節多伸直脫位,典型患者往往是高能量創傷或骨質疏松的老年人,其特點是骨折塊小而薄,數量多,移位明顯,伴有骨折塊的旋轉或翻轉,給復位和內固定帶來極大的困難。
        3.2   手術入路的選擇  手術入路是影響手術療效的一很重要因素,只有充分顯露才能使骨折達到解剖復位;同時才能將2塊接骨板分別置于肱骨遠端的內側和背側,使2塊接骨板互成90°,使其有足夠長度固定骨折塊。尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠端結構,易行髁間骨折的復位及關節面重建、固定,避免了因肱三頭肌切開而帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠端的粘連,將肌肉間愈合變成骨與骨之間愈合,有利于關節早期功能鍛煉。Jupiter等[1]認為經尺骨鷹嘴截骨入路顯露好,尤其適用于C3型骨折,Ozdemir等[2]對43例患者的隨訪表明采用后側鷹嘴截骨入路有利于肱骨髂間骨折關節面的重建,是肱骨遠端骨折手術效果好的原因之一。該入路特別用于C2和C3型肱骨髁間骨折,在應用時截骨部位最好位于尺骨鷹嘴切跡的中點,因為此處損傷關節軟骨最少。
        3.3  鎖定雙鋼板固定的優勢   雙鋼板內固定,最近年AO所推薦的一種方法,文獻報道[3],恢復關節和肱骨遠端骨折解剖的目的是重建內外柱和滑車構成的等邊三角形,內固定必須使三角形的每邊有足夠的穩定以支撐術后運動,這三邊的任一不穩將顯著削弱整個手術的重建。從生物力學強度和抗疲勞測試表明采用雙鋼板是最穩定的。Sodergard等[4]治療61例肱骨髁間骨折患者,18例發生內固定失效,占27.5﹪,18例中有14例因未達到堅強內固定所致,均是采用克氏針、螺釘或單鋼板等傳統的固定方法,僅有4例是雙鋼板固定,其原因是骨折粉碎使得內固定欠牢固。Helft等[5]通過生物力學實驗比較雙鋼板與交叉螺釘和Y型鋼板的生物力學性能,證實雙鋼板是生物力學性能最佳。通過臨床比較,肱骨遠端髁上部位前后扁平,前側有冠狀窩,后側為鷹嘴窩,肱骨遠端干骺部的尺橈側位菲薄的骨嵴,形態極不規則。肱骨遠端堅實的部分位于鷹嘴窩的兩側,形成叉狀雙柱結構,分別止于內外上髁,其間受到肱骨小頭滑車關節復合體的支持。通過肱骨遠端內外側的雙柱對肱骨遠端的骨折進行固定,遵循了生物學規律。隨著內固定器械的發展和各類文獻報道[6],證實鎖定鋼板分別在后外側及內側呈現90°放置固定肱骨遠端髁間骨折與普通鋼板及重建鋼板固定相比較在固定強度等方面有絕對性優勢,不但能解剖復位而且固定牢靠。而且有術中便于操作的特點。
        3.4  功能鍛煉的重要性  早期功能鍛煉是肱骨遠端骨折術后肘關節功能恢復的關鍵。Hotchkiss[7]認為術后一旦需要延長制動時間,無論采取何種治療方法均可導致關節纖維化和關節僵硬。多數作者認為術后可以耐受的制動時間為一周左右,超過這個時限肘關節功能會受到影響,作者主張在穩定的內固定的基礎上24h內開始行肘關節自主伸屈活動,早期開始患肢功能練習。使肘關節逐步恢復一定的活動度,以后逐漸加大活動范圍,2~3周后活動范圍可逐漸增加到40°~50°,3~4周在鍛煉之后要將肘關節以勁腕吊帶懸吊于屈肘位90°~100°。黃雷等[8]主張功能鍛煉應以主動活動為主,被動活動為輔,以屈肘為主,伸肘為輔,兼顧前臂旋轉功能,使功能鍛煉合理、有效。另有文獻報道[9]CPM可提到供無負荷等速可調控漸進式功能鍛煉,對鋼板的剪力影響小,有利于肘關節功能鍛煉,早期功能鍛煉的前提是必須保證骨折端堅強的內固定,而雙側鎖定鋼板內固定方法恰恰符合這一固定理念。此組病例中有2例功能恢復差均為陳舊性骨折再次手術,二次手術前肘關節已經僵硬,考慮也是因為初次手術無堅強內固定沒能早期行功能鍛煉有關。因此,鎖定雙鋼板固定治療肱骨遠端骨折能提供堅固的內固定且不影響肘關節早期功能鍛煉,對成人肱骨遠端骨折是一種理想的治療選擇。
         



        李義剛
          羅令  張杰  張友明  高劍  蘭昌  黃臻

        (湖南長沙市第八醫院骨二科,湖南  長沙  410110

         

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