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        經皮空心螺釘固定治療單側骶髂關節分離并骶骨骨折的療效
            由于高能量損傷的增多,單側骶髂關節分離并骶骨骨折在臨床上并不少見,該損傷可影響骨盆環的穩定性,需要復位固定,保守治療需長期臥床,復位不理想,并發癥多,而傳統開放手術創傷大、風險高,增加了患者的痛苦[1] 。本研究采用經皮空心螺釘固定治療單側骶髂關節分離并骶骨骨折患者10例,療效滿意,現將結果報道如下。

          

        1資料與方法

        1.1一般資料  收集本院20083月至20114月診治的單側骶髂關節分離并骶骨骨折患者10例,男7例,女3例,年齡1855歲。受傷原因;交通傷5例,擠壓傷3例,高處墜落傷2例。10例均合并骨盆其他部位骨折,其中髂骨骨折5例,恥骨上下支骨折5例。合并髂神經根、L5神經根損傷6,均表現為神經根不全損傷,以下肢疼痛、運動受限和相應部位淺感覺減退為主要表現,合并馬尾神經損傷1例,以鞍區感覺麻木和大小便功能障礙為主要表現;合并失血性休克5例,腦外傷7例,腹腔臟器損傷5例,腰椎骨折2例。入院后常規行骨盆X線攝片及骨盆CT平掃十三維重建,合并骶神經損傷者行MRI檢查[2]。骶骨骨折按Denis分型[3]:Ⅰ型4例,Ⅱ型4例,Ⅲ型2例,所有病例均合并同側骶髂關節分離。

         

        1.2治療方法  入院后積極搶救生命,常規行股骨髁上骨牽引,待患者生命體征平穩后再行骨盆骨折手術,手術時機:傷后至手術時間514d。術前1d及手術當天2次灌腸,仰臥位,先行牽引復位,C型臂X線機觀察骨盆正位及出入口位,確保達到或者接近解剖復位后,根據骨折、脫位情況決定置入螺釘的數量。在C型臂X線機觀察引導下,以髂前、后上棘連線的中后1/4為進針點,2.5mm克氏針為導針,平行于骶椎,自后外向前內與水平線呈20°指向S1椎體方向,C型臂機X線機觀察下,依次穿過髂骨翼后側、骶髂關節、骶骨翼,進入S1椎體正中線,調整C臂機X線機觀察骨盆正位、出口位、入口位,確定導針在S1椎體內,未從S1椎體對側前面穿出,導針進入S1椎體深度 2/3。在第一個進針點下方約1.5cm作為第二個進針點,方向平行于骨盆橫斷面,自后外向前內呈15°,平行于骨盆橫斷面自下向上約5°,置入第2根導針于S1、S2骶孔中間,不超過中線,再次CX線機觀察骨盆正位、出口位、入口位,導針位置無誤,測深、鉆孔,擰入合適長度7.3mm空心釘,取出導針,清洗縫合傷口。合并骶骨DenisⅢ骨折患者2例中,其中1CT檢查有明顯椎管狹窄,予以手術減壓。所有病例術后臥床68周。

        1.3 術后處理  術后1周既可開始患側足、踝、膝、關節被動屈伸功能鍛煉,2周后可在護理人員協助下進行髖、膝關節主動屈伸功能鍛煉,3周后開始主動直腿抬高訓練,8周后開始在輔助工具下做步行訓練,待肌力恢復良好后,逐步獨立行走。

        1.4療效判斷標準  神經損傷修復療效評價參考Majeed等的方法[4],該方法滿分100分,評價內容包括疼痛、站立、坐、工作能力及性生活等5方面,其中>84分為優,7084分為良,5569分為中,<55分為差。

         

        2 結果
          
        本組手術時間4050min,出血510mL。10例均獲得618個月的隨訪,術后34個月骨折線均消失,無一例發生手術并發癥,10例均能正常行走,7例腰骶神經損傷患者中6例神經功能恢復療效評定為優,1例馬尾神經損傷患者評定為良,大小便功能得以恢復,鞍區感覺麻木范圍減少,但仍存在,無神經損傷進一步加重。隨訪期間未見發生有創傷性骶髂關節炎。

         

        3討論

        骶髂關節脫位及骶骨骨折的治療存在較大的分歧,有學者主張牽引為主的保守治療,有些則傾向于積極的手術治療。隨著骨盆骨折內固定技術的發展,越來越多的學者更愿意選擇手術治療,尤其是合并神經損傷的患者,一旦骨折得以復位,骨盆的穩定性得到重建,神經系統的功能也能獲得部分甚至完全恢復。因此,對此類骨折并脫位的治療,早期的復位、固定為多數學者所公認。

        3.1手術時機、適應證的選擇  原則上任何存在垂直不穩定的骨盆環損傷都應通過內、外固定手術而達到穩定,隨著骨盆折內固定技術取得突破性進展,即使沒有神經損傷情況,亦強調手術復位及內固定治療,合并骶神經損傷的傷者,一旦骨折得以復位,骨盆的穩定性得到重建,神經系統的功能亦能獲得恢復[5]。骨盆后環的內固定術已成為后環不穩定的主要治療手段,其中拉力螺釘是固定骶髂關節脫為的最為有效的方法。有學者[6]報道,骶骨穩定性生物力學實驗證明,穩定性以松質骨螺釘最強,四方形鋼板次之,骶骨棒最差。多數患者一般要等到全身情況改善后再行手術治療,多在傷后514d手術。本組手術方法僅適用于該類病人經術前、術中閉合牽引復位后達到骶髂關節脫位及骶骨骨折完全解剖復位或接近于解剖復位者,且骶骨骨折為縱行骨折,不適用于橫形及粉碎性骨折。陳舊性骨折脫位已有大量瘢痕組織形成,骨折脫位難度大,不考慮采用此手術方式,故僅適用于創傷早期。

        3.2 牽引復位的重要性   該內固定方式牢固可靠,但手術要求高,術中需反復觀察,否則將增加空心螺釘損傷神經、血管的危險[7]。文獻報道經皮穿釘手術血管神經損傷的發生率為2%~15[8.9]。Reilly[10]認為骨折移位大于10mm時,置入骶髂螺釘時損傷臨近血管、神經的危險性明顯加大,強調術前、術中復位的重要性。腰骶干緊貼骶髂關節中下段的內下方向外下穿行,周圍有髂血管伴行,兩者之間僅隔關節囊,腰骶干在骶骨翼前方沿髂骨弓狀線延伸段走行至骶髂關節于S1神經根前支匯合成骶叢,骶髂關節螺釘置入應特別注意這些結構的損傷,故精確復位對安全置入骶髂關節螺釘十分必要,復位不佳后,骨盆解剖扭曲,觀察影像模糊,導致螺釘置入的安全性不復存在。

        3.3手術的優缺點  作者以往采用非手術治療,復位不滿意,療效差,長期臥床的并發癥多,而采用傳統開放手術方式則創傷較大,近年來采用微創手術治療,對該類患者的療效明顯改善。本研究采用經皮穿刺空心螺釘固定技術治療單側骶髂關節脫位合并骶骨骨折,療效滿意。體會該術式有以下優點。①內固定堅強可靠:骶髂關節是微動關節,關節面呈不規則咬合,復位后所承受縱向壓力不容易導致關節再脫位[11.12],空心螺釘能將骶髂關節做良好的復位及固定。有研究[13]表明,相比采用前路2塊重建鋼板螺釘系統的固定方式,2枚空心螺釘固定強度更大,固定后的骨盆更穩定;②創傷小、出血少:比較傳統開放手術,該類術式手術時間短,出血量少,一般在50mL一下;③并發癥少:該類術式適用于創傷早期,一旦患者生命體征平穩即可進行,可顯著縮短患者臥床時間,能有效減少長期臥床并發癥如墜積性肺炎、壓瘡等的發生,且較切開復位相比,減少了感染等并發癥的發生機會。不足之處:①該手術方式對術者要求高,對骨盆的三維立體構象要有深刻的認識;②術者及患者均要承受相當的X線照射劑量。


        譚海濤 張朝躍  曾躍林  譚屏  陳鋮
        (中南大學附屬湘雅三醫院骨科,湖南  長沙  410013)
         
         

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