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        顱骨凹陷性骨折合并無骨折脫位型高位勁髓損傷的診治體會

          單純顱骨凹陷性骨折患者,入院時常常神志清醒,體查配合,預后良好。但是合并有無骨折脫位型高位勁髓損傷的患者并不罕見,因為其預后差別巨大,診治過程存在漏診等風險。作者對本院神經診療中心2006~2011年顱骨凹陷性骨折合并無骨折脫位型高位勁髓損傷5例患者的臨床資料進行分析,以進一步提高對此類特殊復合傷的診療水平。
          1臨床資料
        一般資料  5例患者中,男性4例,女性1例;平均年齡41(20~61)歲;墜地傷3例,重物墜落致傷1例,鈍器擊傷1例;首診高位勁髓損傷3例,漏診2例;入院時GCS評分15分1例,14分2例,13分1例;入院時四肢肌力:0級1例,2級2例,4級2例;2例患者均存在自主呼吸,無缺氧臨床表現。5例;患者均于入院時行頭部及頸椎CT掃描,3例患者于傷后48h內行頭頸部MRI掃描,2例患者于傷后72h后行頭頸部MRI掃描。
        治療辦法  5例患者均急癥下行開顱凹陷性骨折碎骨片整復術或I期鈦網修補術。確診高位勁髓損傷后常規應用甲基強的松龍沖擊療法,神經營養因子,甘露醇脫水,尼莫地平預防頭頸部血管痙攣等治療。4例行氣管切開術。
        療效評價標準   根據格拉斯哥預后評分(GOS)評定治療結果。分為中慘/恢復良好(GOS  4~5分),長期昏迷/重殘(GOS  2~3分),死亡(GOS  1分)。
        2      結果
              頭部CT:3例為額骨合并頂骨凹陷性骨折,2例為單純頂骨凹陷性骨折,凹陷深度5~15mm;頸椎CT:5例均未見骨折或脫位。頭頸部MRI:5例均存在高位勁髓水腫。5例患者經治療后中殘/恢復良好(GOS  4~5分)2例,長期昏迷/重殘(GOS  2~3分)2例,其中1例需要呼吸機輔助,四肢肌力1級,另1例可自主呼吸,雙上肢肌力1級,雙下肢0級。死亡(GOS 1分)1例,無法自主呼吸,因嚴重肺部感染于入院5周后死亡。
        討論
        單純顱骨凹陷性骨折為顱腦外傷中常見類型;颊呓涍^正確及時的治療后常常預后良好。顱腦外傷合并頸椎損傷并不常見。Bayless等報道[1]顱腦外傷合并頸椎損傷的發生率是1.7%。Williams等報道[2]顱腦外傷合并頸椎損傷的發生率是4.8%,合并頸椎損傷的發生是1.5%.國內王明忠等報道[3]顱腦外傷合并頸椎損傷的發生率是9.9%。無骨折脫位型勁髓損傷又稱為無放射影像異常勁髓損傷,是頸椎損傷中的特殊類型,是指外力作用導致患者出現勁髓損傷的臨床癥狀和體征,而無放射影像學可見的頸椎骨折脫位等異常[4]。單純顱骨凹陷性骨折合并無骨折脫位型高位勁髓損傷時,常因漏診或診斷延誤,使其救治有效率急劇下降。漏診率急劇上升,臨床醫生稍不留心就會給患者帶來嚴重后果。
               本組5例合并高位頸椎損傷的單純顱骨凹陷性骨折患者中,其受傷機制及顱骨骨折部位有明顯特征:高處墜落傷3例鈍器擊傷1例及重物墜落致傷1例;5例均為頂骨骨折,其中3例合并有額骨骨折。分析其原因:高處墜落或重物墜落致傷以頭頂部為直接著力點,暴力直接作用于頂骨部位致頂骨骨折并凹陷,骨折線可向四周延伸,可至額骨、枕骨或顳骨。尤當暴力經過頭部傳遞致頭頸交界處及頸部,?梢饎潘璐靷。此類損傷符合臨床常見的“對沖傷”的特點,作者認為系頭頂部損傷的對沖傷部位于高位頸椎勁髓處所導致的損傷。
                患者在入院時即存在四肢癱瘓;頸椎CT或X線能明確頸椎損傷,此類典型的顱骨骨折合并勁髓損傷患者的診斷并不困難,勁髓損傷平面也較易確定。但是顱骨骨折合并無骨折脫位型勁髓損傷患者在入院時常常漏診勁髓損傷。在隨后的治療過程中未行頸部制動,易導致勁髓的二次損傷。本組患者中有1例于入院時行頸椎CT及X線均未見異常,在入院內的4d內未行頸部制動,入院d4行頭部MRI時偶爾發現高位勁髓挫傷,加做勁髓MRI發現C1~3脊髓挫傷,在頸部制動前突發呼吸心搏驟停,經過心肺復蘇后恢復自主心跳,呼吸未能恢復,最終因嚴重肺部感染入院5周后死亡,教訓深刻、作者認為在高處墜落傷等以頂骨骨折為頭部主要表現的患者,即將頸部CT或X線未發現異常,仍然需要嚴格的頸部制動,盡早行頸部MRI檢查徹底排除勁髓損傷后方能解除頸部制動Machino等[5]指出無頸椎骨折脫位型脊髓損傷的勁髓損傷MRI信號“大多表現為脊髓損傷受壓、脊髓水腫或髓內出血等異常信號改變”。國內鐘俊遠等[6]指出無頸椎骨折脫落位型脊髓損傷的勁髓損傷MRI信號“大多表現為椎間盤突出、椎體骨損傷、脊髓受壓、脊髓水腫或髓內出血等異常信號改變”。
        對于此類復合傷的治療,可先處理顱骨骨折,圍手術期實行嚴格的頸部制動,制動選用圍領固定,不宜行枕頜帶牽引,手上麻醉插管最好行內鏡引導不經鼻氣管插管,可避免插管體位引起的勁髓二次損傷。手術后的早期氣管切開,有利保持呼吸道的暢通。本組5例患者顱骨凹陷深度5~15mm。其顱骨凹陷性骨折手術指征較為明確,均于急診下行凹陷性骨折整復術或鈦網一期修補術。所有患者均與手術后恢復意識,且頭部未出現遲發性顱內血腫和嚴重腦挫傷,中線結構居中,無顱內感染患者。
            關于勁髓損傷手術指征,無頸椎骨折脫位勁髓損傷患者,如無頸椎椎管狹窄且脊髓無受壓著,可選非手術治療,本組5例患者勁髓損傷均為非手術治療,藥物治療主要是急性期的激素沖擊治療(甲基強的松龍首劑30mg/,15min內滴完,后以5.4mg/,﹒h維持23h)[7];神經營養因子;甘露醇脫水;尼莫地平預防頭部血管痙攣等治療。加強肺部護理在呼吸肌癱瘓患者顯得尤其為重要。對于脊髓有明顯受壓者應盡早安排手術治療。手術方式以包括前路、后路和前后聯合入路術式,通常根據影像學所示勁髓壓迫的來源、勁髓損傷的范圍及患者全身情況等綜合因素老綜合決定。頸部手術時機最好在傷后72h內進行,不僅可以促使神經功能恢復還可以減少相應的并發癥[8,9]。

        樊天禹      向鵬
        (湖南省長沙市中心醫院神經診療中心,湖南    長沙   410004)

         

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